4. Kadında endometriozis hastalığı varsa tüp bebek tedavisi gerekebilir. Endometriozis hastalığı, normalde rahim içinde bulunması gereken ve her âdet döneminde dışarı atılan endometrium tabakasının rahim dışında, tüplerin çevresinde, yumurtalıklarda ve bağırsak üzerinde bulunmasıdır. Endometriozis, kadının gebe kalmasını engelleyebilir. Cerrahi olarak hastalığın temizlenmesini takiben belli bir sürede gebelik sağlanamamışsa tüp bebek tedavisine geçilir.
5. Erkekteki sperm sayısında, sperm hareketinde ve sperm şeklinde (sperm morfolojisi) bozukluk ve yetersizlik varsa tüp bebek tedavisi gerekebilir. Günümüzde tüp bebek/mikroenjeksiyon uygulaması, erkek faktörüne bağlı kısırlıkta en yüksek başarıyı sağlayan tedavi yöntemidir.
6. Erkekte sperm tahlilinde hiç sperm hücresi bulunmazsa… Bu durumda, sperm hücreleri cerrahi yollarla epididim veya testisten elde edileceği için tek tedavi yöntemi olarak tüp bebek/mikroenjeksiyon gerekir.
Örnek vaka: 32 yaşında, erkek. 10 yıldır evli. Sperm sayısı ve hareketinin normal değerlerin altında olduğu tespit edilmiş. Dört kez eşine aşılama (inseminasyon-IUI) tedavisi uygulandı. Doktoru eşinin yaşı daha da ilerlemeden tüp bebek tedavisine geçmenin en uygun yaklaşım olacağını belirtti.
7. İzah edilemeyen kısırlık varlığında tüp bebek tedavisi gerekebilir. Tüp bebek, doğal yoldan çocuk sahibi olmak için girişimde bulunmuş ve herhangi bir sorun saptanamamış çiftler için de uygun bir seçenektir. Bu çiftlerin her zaman için kendiliğinden gebe kalma şansları olsa da, yıllar geçtikçe ve kadının yaşı ilerledikçe bu şans giderek belirgin bir şekilde azalır.
Örnek vaka: Yapılan tüm tahlil ve incelemeleri normal bulundu. Doktorlar, gebe kalınmaması için bir neden olmadığını söyledi. İki yıl daha geçti ve bir sonuç çıkmadı. Doktorlar aylık gebe kalma şanslarını artırmak için yumurtlamayı uyarıcı tedavi (ovülasyon indüksiyonu) ve ek olarak rahim içi aşılama (intrauterin inseminasyon) tedavisine başladı. Dört kez yapılan tedaviden sonuç alınamadı. Çift tüp bebek tedavisine başladı. İlk uygulamada gebelik elde edildi.
8. Bağışıklık sistemi kaynaklı kısırlık varsa tüp bebekle sonuca gidilebilir. Menide veya kadın üreme sisteminde sperm hücrelerine karşı antikorlar gelişiyor ve diğer tedavilerle sonuca ulaşılamıyorsa hastalar tüp bebek tedavisine yönlendirilmeli.
Vakit kaybetmeyin
9. İleri kadın yaşı söz konusuysa tüp bebek tedavisi düşünülmeli. Doğurganlık ilerleyen yaşla birlikte azalır. Bu azalma özellikle 35 yaşından sonra hız kazanır. Bu nedenle, özellikle 38 yaş ve üzerindeki bebek arzusu taşıyan kadınlarda vakit kaybetmeden tüp bebek tedavisine başlamak etkin sonuç getiren bir yaklaşım.
10. Preimplantasyon genetik tanı uygulaması gereken durumlarda tüp bebek tedavisi yapılmalı. Preimplantasyon genetik tanı, ileri anne yaşı, tekrarlayan başarısız tüp bebek uygulamaları, ciddi erkek faktörü kısırlığı gibi zor olgularda başarı şansını artırmak için başvurulan bir yöntem.
Tüp bebek isteyen çifti neler bekliyor?
İnternational Hospital Tüp Bebek Bölümü’nden Prof. Dr. Engin Oral tüp bebek aşamalarını anlattı.
1. aşama: Tedavinin ilk basamağını tüp bebek merkezindeki sorumlu doktor ve hemşirenin vereceği danışmanlık hizmeti oluşturur. Bu aşamada çift, kısırlığa neden olan problem, planlanan tedavi aşamaları, kullanacağı ilaçlar hakkında bilgilendirilir.
2. aşama: İlaçlarla yumurtalıkların uyarılması. Tüp bebek programında temel amaç yumurtalıkları kontrollü şekilde uyarararak yeterli sayıda döllenme yeteğine sahip yumurta hücresi elde etmektir. Hedef, 19-20 mm. çapında en az iki folikül elde etmektir. Bu tedavi ortalama 10-12 gün sürer. Foliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında yumurtaların son gelişim basamağını tamamlamak üzere HCG enjeksiyonu yapılır. Bu enjeksiyondan ortalama 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
3. aşama: Yumurtalar toplanır. Önce vajinal ultrasonografinin kılavuzluğu altında bir iğneyle olgunlaşmış foliküllerin içine girilir. Sonra folikül sıvısının çekilmesiyle işlem gerçekleştirilir. İşlemin süresi ortalama 15-30 dakikadır. Hasta işlemi takiben iki-üç saat dinlenerek hastaneden ayrılır.
4. aşama: Elde edilen yumurta hücresi tüp bebek laboratuvarında özel koşullarda saklanır. Olgun yumurta hücreleri dört-altı saat sonra döllenme için hazır hale gelir. Kadından yumurta hücresi toplandığı esnada erkek de sperm verir. Menide canlı spermin olmadığı durumlarda, sperm cerrahi yollarla elde edilir. Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra döllenme işlemine geçilir. 18-20 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenen yumurtalar tekrar kültür ort¤¤¤¤¤ konulur ve bölünmesi takip edilir.
5. aşama: Embriyon transferi yapılır. Özel bir kateter içinde taşınan embriyonlar rahim içine bırakılır. Ülkemizde zorunlu durumlar dışında en fazla üç embriyon transfer ediliyor. İkiden fazla sayıda embriyo verilmesi durumunda çoğul gebelik oranları yükseliyor.
Transfer sonrasında üç-dört saat hasta dinlendikten sonra çift hastaneden taburcu edilir. İşlem sonrası dölyatağını ve gebelik olursa büyüyen embriyonun gelişimini desteklemek için progesteron hormonu içeren ilaçlar başlanır. Bu tedaviye gebelik olursa gebeliğin 10′uncu haftasına kadar devam edilir. Embriyon transferi sonrasında geride iyi kalitede embriyon kalmışsa bu embriyonlar ileride kullanılmak üzere ailenin de onayı alınarak dondurulur.
6. aşama: Gebelik testi… Gebelik olup olmadığı transferden 12 gün sonra kanda bakılan gebelik hormon düzeyleriyle (B-HCG) anlaşılır. Eğer gebelik varsa üç hafta sonra hasta ilk ultrason için çağrılır.
Başarıyı artıran yollar
Defalarca deneme yapılmasına rağmen tüp bebek uygulaması sonuç vermeyen çiftlerde önce bazı testlerle, anne adayına transfer edilen embriyonun rahimde neden tutunamadığı inceleniyor. Daha sonra devreye tüp bebekte başarı şansını artıran özel teknikler giriyor
Bebek sahibi olamayan çiftler için ‘mucize’ yöntem gibi görülen tüp bebek, her zaman başarılı sonuç vermeyebilir. Bazen defalarca deneme hüsranla sonuçlanır. Peki bu başarısızlığın altında neler yatıyor, gebelik oranını artırmak için neler yapılıyor? Memorial Hastanesi Tüp Bebek ve Genetik Merkezi sorumlusu Prof. Dr. Semra Kahraman, sorularımıza verdiği yanıtlarla, tüp bebekten henüz fayda görememiş çiftlere yol gösteriyor.
Tüp bebek tedavisi başarısız olan çiftleri nasıl bir süreç bekliyor?
Eğer bir kez tüp bebek yöntemi uygulamışve başarılı sonuç alamamışsak çok endişelenmiyoruz. Çünkü tekniğin ilk uygulamada başarı oranı en iyi şartlarda yüzde 60 oranında. Ancak iki kez veya daha çok tüp bebek uygulamasında, anne adayına iyi embriyolar verilmesine rağmen gebelik elde edilemiyorsa çok çeşitli testler yapıyoruz.
Kadına ait nedenler
Hangi testler bunlar?
Öncelikle kadına ait nedenleri araştırıyoruz. Kadınlarda rahim içi yapışıklıklar, rahim içinde miyom veya polip gibi embriyonun tutunmasını engelleyen anormallikler var mı, bunları ortaya koymaya çalışıyoruz. Bu amaçla ultrasonografi eşliğinde rahim içine sıvı vererek rahim boşluğunun normal olup olmadığını kontrol ediyoruz. Bu basit ve hasta için ağrısız bir yöntem. Bu tür bozuklukları görmek için rahim filminden de (HSG) yararlanıyoruz. Ancak günümüzde ağrılı olması ve enfeksiyon gibi riskleri nedeniyle rahim filmi yerine histeroskopik inceleme daha çok tercih ediliyor.
Histeroskopik inceleme nedir?
Histeroskopik inceleme, rahim içine yerleştirilen ufak bir kamera sistemiyle bize rahimi detaylı olarak inceleme şansı veren bir yöntem. Aynı zamanda rahim içindeki bozuklukları düzeltme kolaylığı getiriyor. Histeroskopiyi tüp bebekte başarısız olmuş vakalarda çok sık kullanıyoruz. Ancak tecrübeli cerrahlar tarafından yapılmazsa riskler olabilir. Rahim duvarının incelmesi ve delinmesi gibi istenmeyen sonuçlara yol açabilir.
Başarısız tüp bebek uygulamalarında başka hangi faktörler etkili olabilir?
Embriyoların tutunmasını engelleyen bir diğer neden de, kadının tüplerindeki tıkanmaya bağlı olarak tüplerde sıvı birikmesidir. Tüplerde biriken sıvı rahim içine akarak embriyoların tutunmasını engeller veya gebelik oluştuğunda erken düşüklere yol açar.
Hidrosalpenks dediğimiz bu durum ultrasonografiyle belirlenebilir. Rahim filmi çekerek veya laparoskopi yaparak bu sorunun boyutlarını daha net ortaya koymak ve tedavi etmek mümkün. Bu durumda tüplerin laparoskopiyle çıkarılması veya rahimle birleştiği noktadan bağlanması başarı şansını belirgin oranda artırır. Laparoskopi kadında göbek deliği altından optik bir cihazla karın içine girilerek yapılan incelemedir. Tıpkı histeroskopide olduğu gibi aynı zamanda operasyon yapma şansı verir. Tüplerde sıvı toplanması kadında tüp bebek şansını azaltan en önemli ve en sık görülen nedenlerden biridir.
Hormonal bozukluklar da tüp bebekte başarısızlığa sebep olabilir mi?
Evet. Hormonal bozukluklar embriyo gelişimini ve embriyonun rahimde tutunması engeller. Tiroid bezi hastalıkları, beyinde hipofizden salgılanan süt hormonu (prolaktin) artışı önemlidir. Kanda bakılan hormon seviyeleriye bu bozukluklar tanımlanabilir.
Fazla insülin, gebeliğe engel
Polikistik over hastalığı ve yol açabildiği insülin hormonu artışı gebe kalmayı zorlaştırır, düşüklere de yol açabilir. Bu amaçla insülin direncini azaltan şeker hastalığı ilaçları verilerek gebelik şansı artırılabilir.
Endometrial ko-kültür denilen bir yöntem var, bu nedir?
Başarısız tüp bebek uygulamalarında başvurduğumuz yöntemlerden biri. Bu işlemde adetin 21′inci gününde kadın rahmi içinden bir doku örneği alıyoruz. Daha sonra bu örneği laboratuvar ortamında kültüre edip çoğaltıyoruz. Bir anlamda yapay rahim oluşturuyoruz. Daha sonra döllenmiş yumurtayı bu kültür ortamında geliştiriyoruz. Beşinci günün sonunda embriyoyu alıp rahime yerleştiriyoruz. Endometrial ko-kültür tekniği dünyada çok az merkezde yapılan ve hazırlanması zor olan bir işlemdir. Daha önce en az üç, en çok 11 başarısız uygulaması olan vakalarda bu teknikle yüzde 40 oranında gebelik elde ediyoruz.
Peki genetik incelemelerden de yararlanıyor musunuz?
Tekrarlayan başarısızlıklarda genetik incelemelere de başvuruyoruz. Tutunmayan embriyolarda altta yatan neden, kromozom bozuklukları olabilir. Bu nedenle embriyoları rahime koymadan önce preimplantasyon gebelik tanı yöntemiyle inceliyoruz.
Bu yöntemle sağlıklı embriyoları seçerek rahime yerleştiriyor ve gebelik şansını artırmayı amaçlıyoruz. Ayrıca bu sayede düşük oranını da azaltıyoruz. Erkeğin spermindeki DNA bozuklukları da embriyoların tutunmasını engelleyebilir. Bu nedenle tüp bebek tedavisi öncesinde sperme özel testler yapıyoruz. Sperm DNA’sında parçalanma veya spermlerde kromozom bozukluğu olup olmadığını araştırıyoruz.
Başarıyı artırmak için başvurduğunuz başka teknikler var mı?
Son günlerde bağışıklık sistemini desteklemek amacıyla immünglobilin tedavisi yapıyoruz. Bu tedavi çok yeni ve pahalı, ancak nedeni izah edilemeyen başarısız tüp bebek vakalarında umut verici görünüyor. Bir başka yöntem de şu: Hangi embriyonun rahimde daha yüksek oranda tutunabileceğini anlamak amacıyla embriyoların içinde büyüdüğü kültür sıvılarında HLA-G bakıyoruz. Kültür sıvısında HLA-G mevcutsa embriyonun rahimde tutunma olasılığı artıyor.
40 bin doğumdan biri tüp bebek
Türk Jinekoloji Derneği Başkanı Prof. Dr. Bülent Tıraş, çiftlere tüp bebek merkezi seçiminde yol gösterdi.
Sağlık Bakanlığı’ndan ruhsatlı kaç tüp bebek merkezi var.?
66 merkez var. Bu merkezlerin 28′i İstanbul’da, 14′ü Ankara’da, 6’sı İzmir’de ve 18′i de diğer illerimizde faaliyetlerini sürdürüyor.
Doğru merkez seçiminde çiftler neye dikkat etmeli?
Anne ve baba adayları, tüp bebek tedavisi için gittikleri merkezin Sağlık Bakanlığı’ndan ruhsatlandırılmış olmasına dikkat etmeli. Merkezin iyi bir donma-çözme programının olması, çoğul gebelik oranlarının düşük, eve canlı tek bebek gönderme oranlarının yüksek olması başarı göstergeleridir.
Türkiye’de ne sıklıkta tüp bebek uygulaması yapılıyor?
Türkiye’de yılda 18-20 bin tüp bebek uygulaması yapılıyor. AB ülkelerinde doğan her 16 bebekten biri tüp bebekken ülkemizde doğan her 40 bin bebekten biri tüp bebek.
Lazer, blastosist transferi
Tüp bebek tedavisinde sayı sınırı yok, ancak bir yılda dörtten fazla uygulama önerilmiyor. Tedavinin başarı şansını artırmak için özellikle 35 yaş üstünde ‘tutunmayı kolaylaştıran’ lazerden de yararlanılıyor
Birkaç kez tüp bebek uygulandığı halde sonuç alınamayan çiftler için yolun sonu demek değil. Tıp, her geçen gün tüp bebeğe destek yöntemler geliştiriyor. Memorial Hastanesi Tüp Bebek ve Genetik Merkezi sorumlusu Prof. Dr. Semra Kahraman, çiftlere umut olan bu yöntemler hakkında bilgi verdi.
Tüp bebek kaç kez tekrarlanabilir?
Tüp bebek tedavisinde sayı sınırlaması yok. Yumurtalık kapasitesi ve erkeğin sperm durumu elverdiği sürece istendiği kadar deneme yapılabilir. Bir yıl içinde üç ya da dört uygulama mümkün. Fakat genellikle aynı yıl içinde dörtten fazla uygulama önerilmez. İlk denemelerde uygun sayıda sağlıklı embriyon elde edilmişse bu embriyonlar dondurularak daha sonraki denemelerde kullanılmak üzere saklanabilir. Böylece hem kadının ilaç alması sınırlanır hem de tedavilerin maliyeti düşürülür.
Başarısız bir tüp bebek denemesinden sonra ilaçları değiştirmek gerekir mi?
Tüp bebek uygulamalarında belirlenmiş ilaç kombinasyonları var. Bu kombinasyonlar geniş çaplı araştırmalar sonrasında oluşturuluyor. Hastayı değerlendirdikten sonra elde ettiğimiz sonuçlara göre uygun ilaç protokolünü seçeriz. Tedavi sırasında kan hormon düzeyleri ve ultrasonla hastayı sıkı takip ederek gerekli doz ayarlamalarını yaparız.
Buna rağmen tedavi istenilen şekilde sonuçlanmamışsa eldeki bilgileri gözden geçiririz. Bir önceki tedavi sırasında seçilen ilaç protokolüne hasta nasıl cevap vermiş, bunu değerlendiririz. Mesela hasta ilaçlara beklenenden daha hızlı ya da yavaş yanıt vermiş olabilir.
İşte bu tür bilgileri gözden geçirip bir sonraki denemede ilaç protokollerinde değişiklikler yapabiliriz. Ancak bu, ‘Her başarısız tedavi ilaç protokolü yüzünden olur’ anl¤¤¤¤¤ gelmiyor. Başarıyı etkileyen başka birçok neden var.
Embriyonun zarı inceltiliyor
Lazerin tüp bebek başarısını artırdığı söyleniyor, bu ne zaman kullanılır?
Embriyonların (döllenmiş yumurta) beslenip gelişebilmesi için rahim iç zarına tutunması gerekiyor. Eğer embriyonu çevreleyen zar gereğinden kalınsa rahime tutunma işlemi gerçekleşemez ve gebelik olmaz. embriyonun rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırmak için bu zar çeşitli işlemlerle inceltilebilir veya bir kısmında küçük bir delik oluşturulabilir.
Geçmiş yıllarda bazı kimyasal maddeler ve enzimler kullanılarak yapılan bu işlem artık lazer sistemiyle yapılabiliyor. Lazer daha önce tüp bebek yöntemiyle gebelik elde edememiş kişilerde, 35 yaş ve üstü kadınlarda kullanılıyor. Ayrıca genetik tanı için biyopsi yapılacak embriyonlara, dondurma-çözme sonrası elde edilmiş embriyonlara, önceki denemelerinde iyi kalitede embriyon elde edilmesine rağmen gebelik olmayan vakalara, FSH hormonu sınırda ya da yüksek olan olgularda uygulanıyor.
Beşinci günde transfer
Blastosist transferi nasıl bir yöntem?
Blastosist, döllenme sonrası beşinci güne gelmiş embriyona verilen isim. Tüp bebek tedavisinde genel kabul gören uygulama, döllenme işlemi yapıldıktan sonraki üçüncü günde embriyonların anne rahmine yerleştirilmesidir. embriyonların blastosist döneminde transferinin önemli avantajları var. Mesela bu döneme ulaşabilmiş embriyonların rahime tutunma ihtimali daha fazla. Çünkü bu embriyonların beşinci güne kadar yaşama kabiliyeti diğerlerine göre daha yüksek.
Bir başka deyişle maratonda önde gidebilen, canlılıkları kanıtlanmış,kromozomları daha normal embriyonlardır. Normalde blastosist döneme ulaşan iki adet embriyon seçilerek rahime yerleştirilir. Geri kalan embriyonlar da hızlı dondurma tekniğiyle dondurularak saklanabilir. Dondurulan embriyonlar gebelik olmadığında veya hasta ileride tekrar anne olmak istediğinde bu embriyonlar çözülerek verilebilir.
Gebelik öncesi genetik tanı, tedavi başarısını artırır mı?
Evet. Bazı vakalarda anne rahmine yerleştirmeden önce embriyonları genetik açıdan ve kromozomlar yönünden inceliyoruz.
Preimplantasyon genetik tanı (PGT) dediğimiz bu yöntem, embriyonlar sekiz hücreli olduktan sonra biyopsiyle alınan bir hücreye uygulanıyor. Böylece en az riskli olan embriyonlar seçiliyor, anne adayına sağlıklı embriyonlar transfer ediliyor.
Bu yöntem; tekrarlayan düşüklerde, ileri yaşa sahip olanlara, tekrarlayan başarısız tüp bebek denemesi olanlara, şiddetli erkek kısırlığı sahip vakalara ve Akdeniz anemisi gibi genetik hastalık riski taşıyanlara uygulanıyor.
Tüp bebek yöntemi sonucunda düşüklerin engellenmesi için anne adayına vitamin uygulaması yarar sağlar mı?
Tüp bebek tedavisinde, tedavi öncesi anne adaylarına vitamin almaları önerilir. Özellikle antioksidan etkili multi vitaminler ve bebekte oluşabilecek sinir sistemini ilgilendiren hastalıklara karşı koruyucu olan folik asit kullanımı tavsiye edilir. Vitamin kullanımı destekleyici tedavidir. Ancak vitamin kullanılması düşüğü tek başına engelleyemez.
Stres tedavinin başarısını etkiler mi?
Kısırlık tanısı çiftlerde stres yaratabilir. Pek çok çift ümitsizlik, yetersizlik, suçluluk duygusu ve başarısızlık hisseder. Ayrıca tedavi çiftler için stresli olabilir. Özellikle tedaviyle ilgili yapılacak işlemlerde bilgi sahibi olmamak, çiftleri gergin ve sıkıntılı yapabilir.
Tedavi ekibinin çiftleri hazırlaması, çiftlerin hesaba katmadıkları faktörleri ortaya çıkarması ve tartışması yarar sağlar. Gerektiğinde psikolog ve psikiyatr desteği alınabilir. Son yapılan araştırmalar stresin tek başına kısırlık sebebi veya tedavi başarısızlığına sebep olacak bir etken olmadığını gösteriyor. Fakat huzurlu bir ortamda gerçekleştirilen tedavinin de hastanın tedaviye uyumunu artırdığını biliyoruz.